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sécurité sociale
19 mai 2021 Salarié

Les notions clés pour décrypter son décompte de remboursement santé

En l’absence d’un médecin traitant, le taux de remboursement d’une consultation hors parcours de soins est de seulement 30 %. Besoin d’une traduction ? On vous comprend ! Parce que le jargon de la Sécurité sociale n’est pas toujours limpide, on l’a décrypté pour vous dans notre dernier webzine Recto Verso.

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Médecin de secteur 1 versus secteur 2 : quelles différences ?

Selon le médecin consulté, vos remboursements ne seront pas les mêmes ! En effet, un médecin dit de secteur 1 applique les tarifs conventionnels définis par l’Assurance Maladie. En revanche, le médecin de secteur 2 est libre de fixer ses propres tarifs et de pratiquer des dépassements d’honoraires.

Absence de médecin traitant : quelles conséquences sur vos remboursements ? 

C’est simple, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous êtes beaucoup moins bien remboursé. Disposer d’un médecin traitant ne garantit toutefois pas une bonne prise en charge du coût de vos consultations médicales : il faut respecter le parcours de soins coordonnées. Qu’est-ce que cela signifie ?

Un exemple pour y voir plus clair :

  1. Vous pensez avoir besoin de consulter un ORL.
  2. Vous prenez rendez-vous auprès de votre médecin traitant pour avoir son avis.
  3. Votre médecin traitant estime que vous devriez effectivement voir un ORL. Il vous oriente alors vers un praticien adapté.
  4. Vous consultez l’ORL et la consultation vous est remboursée à 70 % par l’Assurance Maladie.

Vous êtes bien remboursé parce que vous avez commencé par consulter votre médecin traitant plutôt que de vous rendre directement chez un ORL. Si vous aviez brûlé les étapes, seule 30 % du coût de votre consultation vous auriez été remboursé.  

Pour résumer : vos remboursements Sécurité sociale :

  • Consultation médecin traitant généraliste conventionné secteur 1 : 16,50 €
  • Consultation hors parcours de soins ou en l’absence de médecin traitant : 6,50 €

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Pour aller plus loin :

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés expliqués par l’Assurance Maladie