Contrat solidaire et responsable : une démarche incitative en faveur du parcours de soins
La loi sur la généralisation de la complémentaire santé impose une couverture collective pour tous les salariés. Depuis 2014, les contrats dits responsables et solidaires sont devenus la norme. KERIALIS fait le point pour vous.
Accompagner le parcours de soins coordonnées
Instaurés en 2005, les contrats « responsables et solidaires » ont été créés pour accompagner la mise en place de parcours de soins coordonnés, inciter au choix d’un médecin traitant, mais également pour faire naître des attitudes plus responsables au regard des dépenses de santé.
Ces contrats regroupent deux notions distinctes. D’abord la solidarité, initiée dès 2002, impliquant que l’organisme de complémentaire santé auprès duquel vous avez souscrit ne fasse pas évoluer les cotisations de vos salariés en fonction de leur état de santé.
L’organisme s’engage par ailleurs à ne recueillir aucune information médicale personnelle pour éviter une sélection à la souscription. Ensuite, la responsabilité, notion adoptée en 2006, vise à une meilleure gestion des dépenses de santé grâce, notamment, à une rationalisation de certaines démarches.
Un contrat intéressant si on le respecte
Le salarié comme l’employeur peuvent bénéficier d’avantages s’ils appliquent les conditions du contrat solidaire et responsable. Parmi elles, le salarié doit respecter le parcours de soins coordonné initié par un médecin traitant, l’acquittement de la franchise d’1€ sur les consultations du médecin traitant, examens radiologiques et analyses de biologie médicale, ainsi que la participation financière prévue pour les traitements médicaux. Il y gagne alors une déduction fiscale d’une part de ses cotisations de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond). Quant à l’employeur, il pourra bénéficier de certaines exonérations de charges sociales, toujours plafonnées.
Quels sont les critères de prise en charge ?
Si ces conditions sont remplies, le contrat solidaire et responsable a l’obligation de prendre en charge :
- l’intégralité du ticket modérateur, c’est‑à‑dire la part financière qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement effectué par la Sécurité sociale ;
- l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
- un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins «100% santé». Cela inclut un remboursement de 100€ maximum tous les deux ans pour les montures optiques (tous les ans dans certaines conditions), le remboursement d’une partie des prothèses dentaires, et, à partir de 2021, celui des aides auditives dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100% santé.
En revanche, si l’assuré n’a pas respecté le parcours de soins, le contrat ne remboursera pas les dépassements d’honoraires. Enfin, ne seront jamais remboursés par ce type de contrat les participations forfaitaires sur les consultations (1€ pour les médecins examens radiologiques et analyses de biologie médicale), les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.
KERIALIS : des contrats santé responsables
L’ensemble des contrats obligatoires proposés par KERIALIS sont responsables. Ils peuvent être mis en place :
- soit par une DUE (décision unilatérale de l’employeur),
- soit par accord d’entreprise après négociation avec les représentants des salariés
L’employeur, comme les salariés, peuvent initier ce processus et se faire aider d’experts indépendants, par référendum avec l’organisation d’un vote à bulletin secret.
