Comment fonctionne une mutuelle santé ?

En France, les frais médicaux peuvent rapidement peser sur le budget des ménages, car la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé. Pour couvrir le reste, il est possible de souscrire une mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé. Mais en quoi consiste ce contrat ? Quelles sont ses garanties, et comment fonctionne-t-il ? On vous explique tout. 

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? 

Une mutuelle est un contrat d’assurance qui permet de rembourser tout ou partie des frais de santé non couverts par l’Assurance Maladie. Il s’agit d’un produit proposé par différents types d’organismes : 

• Mutuelles, 
• Compagnies d’assurance, 
• Institutions de prévoyance. 

Ce contrat vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour limiter votre reste à charge. Selon le niveau de garanties choisi, il peut couvrir : 

• Les consultations médicales, 
• Les médicaments, 
• Les soins dentaires, 
• L’optique, 
• L’hospitalisation, 
• Les médecines alternatives. 

À quoi sert une mutuelle santé ? 

La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des frais de santé, sur la base de tarifs dits “conventionnés”. Le reste à charge (appelé ticket modérateur, dépassements d’honoraires, forfaits journaliers, etc.) est à votre charge… sauf si vous avez une mutuelle qui prend en charge ces dépenses. 

Que couvre un contrat de mutuelle santé ? 

Le périmètre de couverture d’un contrat de mutuelle varie selon les niveaux de garantie. Voici les principaux postes pris en charge : 

Soins courants 

• Consultations médicales (généralistes et spécialistes), 
• Examens de laboratoire, 
• Radiologie, 
• Médicaments. 

Hospitalisation 

• Frais de séjour, 
• Forfait journalier hospitalier, 
• Chambre individuelle (selon options), 
• Honoraires des praticiens. 

Optique 

• Lunettes (monture et verres), 
• Lentilles de contact, 
• Chirurgie réfractive (parfois en option). 

Dentaire 

• Soins conservateurs, 
• Prothèses dentaires,
• Orthodontie. 

Autres postes 

• Appareils auditifs, 
• Médecines douces (ostéopathie, acupuncture…), 
• Prévention, vaccins non remboursés, contraception… 

Certains contrats proposent aussi des services associés, comme l’accès à un réseau de soins partenaires, la téléconsultation, ou l’assistance à domicile. 

La mutuelle est-elle obligatoire ? 

La souscription d’un contrat de mutuelle santé est : 

• Obligatoire pour les salariés du privé depuis 2016, via leur employeur, sauf exceptions prévues par la loi, 
• Facultative mais fortement recommandée pour les indépendants, les étudiants, les retraités ou les demandeurs d’emploi. 

Pour les foyers à revenus modestes, l’État propose la Complémentaire santé solidaire (CSS), qui offre une couverture gratuite ou à tarif réduit. 

Le remboursement par la mutuelle 

Le remboursement de votre mutuelle intervient après celui de l’Assurance Maladie. Le processus est généralement automatisé grâce à la télétransmission des informations via votre carte Vitale. 

Comment cela fonctionne ? 

Le contrat précise, pour chaque type de soin, un niveau de remboursement exprimé : 

• En pourcentage du tarif de base (ex. : 100 %, 200 % du tarif de la Sécurité sociale), 
• Ou sous forme de forfait annuel ou par acte (ex. : 150 € par an pour les lunettes). 

Plus les garanties sont élevées, plus la cotisation mensuelle est importante. 

Le tiers payant : un avantage concret 

Certaines mutuelles intègrent un dispositif de tiers payant, qui permet de ne pas avancer les frais chez les professionnels de santé. Vous n’avez alors à régler que les dépenses non prises en charge, voire rien du tout si votre couverture est complète. 

Ce service est proposé dans les pharmacies, chez les opticiens, ou dans les hôpitaux, lorsqu’ils sont partenaires de votre mutuelle. 

VITAKER, la mutuelle KERIALIS 

KERIALIS, experte en protection sociale, propose l’offre santé VITAKER, une mutuelle collective destinée aux salariés des cabinets d’avocats et d’experts-comptables. Obligatoire et conforme à la réglementation, elle offre une couverture solide et personnalisable. 

Les points clés : 

• 5 niveaux de garanties pour s’adapter aux besoins de chacun (formules ANI à A4), 
• Option surcomplémentaire facultative pour renforcer certains remboursements (à la charge du salarié), 
• Tarif unique, sans distinction d’âge ou de situation, 
• Tiers payant généralisé, 
• Services inclus : Bonjour Docteur, affiliation 100% en ligne, réseau de soin Itelis…etc. 

Simple à mettre en place par votre employeur, VITAKER vous garantit une mutuelle claire, complète et évolutive, spécialement pensée pour les professions du droit et du chiffre.