Offrir une couverture santé à ses salariés fut l’enjeu de ces dernières années afin d’assurer une certaine garantie aux travailleurs. Obligation légale à compter du 1er janvier 2016, il est désormais obligatoire de proposer une complémentaire santé en entreprise.
Cette obligation complète tout un ensemble de garanties de protection sociale complémentaire pour les salariés des cabinets d’avocats.
La complémentaire santé versus la mutuelle
La mutuelle et la complémentaire santé recouvrent un même but : venir en complément des prestations d’Assurance Maladie afin de réduire le reste à charge du salarié.
La nuance repose sur les acteurs auprès de qui les contrats sont souscrits.
En effet, il sera question de mutuelle pour désigner l’organisme régi par le Code de la mutualité. Par abus de langage, on appellera aussi ‘mutuelle’, le produit santé qu’elle propose.
Tandis que la complémentaire santé est un terme plus générique pour désigner un produit santé servi par les institutions de prévoyance. Là où est les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité, les institutions de prévoyance sont, quant à elles, régis par le Code de la Sécurité Sociale et les organismes d’assurance par le Code des assurances.
Quelles conditions pour en bénéficier ?
Tout salarié a droit à une complémentaire santé, proposée par le biais de son travail. Les salariés des cabinets d’avocats ne dérogent pas à la règle et bénéficient des mêmes droits.
Quels sont les droits des salariés en matière de complémentaire santé d’entreprise ?
Tout employeur doit proposer un contrat collectif de protection sociale complémentaire aux salariés qu’il embauche.
Certains cas de dispense existent et dérogent ainsi au caractère collectif du contrat. Certains seront dits de droit et d’autres sont à l’appréciation de l’employeur.
Les cas de dispense dits de droit permettent aux salariés de s’en prévaloir même s’ils ne figurent pas dans l’acte de mise en place du contrat complémentaire santé.
A l’inverse, certains cas de dispense sont à l’appréciation de l’employeur. Dans ce cas, les salariés ne pourront s’en prévaloir uniquement s’ils sont indiqués dans l’acte de mise en place.
Ce sera notamment le cas de certains salariés :
- Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission lorsque la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure à 3 mois et s’ils justifient bénéficier d’une couverture respectant les conditions relatives au contrat responsable fixées à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale. ;
- Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, anciennement CMU-C ou d’une aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS),
- Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure
De plus, des cas de dispenses supplémentaires peuvent être intégrés dans votre décision unilatérale lors de la mise en place du contrat collectif. Vous trouverez à cet effet des modèles de DUE sur votre espace personnel :
Peuvent être également concernés à votre appréciation :
- Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois,
- Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
- Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Chaque dispense doit néanmoins résulter d’une demande explicite du salarié, et donnera lieu à la fourniture de justificatifs le cas échéant. Vous devez être en mesure de justifier de la non-affiliation de vos salariés en cas de contrôle.
Exemple de remboursement en santé pour une consultation
Un cas de tous les jours : la prise en charge des consultations auprès d’un spécialiste. Cas d’un ophtalmologue à Paris qui pratique une Consultation avec dépassements d’honoraires maîtrisés (adhérent à l’OPTAM)
Le coût de sa consultation est à 80€
Sur ces 80€, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 70% de 25€, soit 16,5€. Votre reste à charge sans mutuelle est donc de 63,5€.
Avec VITAKER, sans option, votre reste à charge irait de 56€ (avec le panier minimum de soins) à 1€ avec le niveau le plus élevé. Le 1€ restant étant la participation forfaitaire de la Sécurité sociale. Cette mesure a été mise en place dans le but de pérenniser le système de Sécurité sociale et de responsabiliser les patients.
La mutuelle santé une fois à la retraite
Le départ à la retraite d’un salarié marque la fin de son contrat de travail, et donc bien souvent de ses garanties santé.
La loi Evin permet néanmoins la mise en place d’un contrat individuel offrant les mêmes garanties que celles dont le salarié bénéficiait pour le dernier jour travaillé. Ces contrats dits « article 4 loi Evin » permettent certes un maintien des garanties, mais du fait de l’absence de caractère collectif, les prix sont plus libres. Des augmentations peuvent être observées, bien qu’encadrées pour les trois premières années du contrat dit « Loi Evin ». C’est tout particulièrement à partir de la quatrième année que la différence financière peut se faire ressentir, l’organisme complémentaire étant libre de fixer le prix des cotisations.
La cristallisation des garanties du salarié au dernier jour de son contrat de travail suppose des garanties répondant aux attentes d’un actif, néanmoins le passage à la retraite nécessite des garanties plus adaptées. La prise en charge de frais de contraception ou de frais liés à la grossesse n’ont dès lors plus leur place dans des contrats destinés à des retraités. UNAKER répond ainsi à vos besoins et s’adapte à ce changement qu’est le départ à la retraite.
KERIALIS a lancé en fin d’année 2020 un produit spécialement conçu pour les retraités et qui est de ce fait, parfaitement adapté à la consommation de soins et aux attentes de ces derniers. UNAKER permet d’accéder à une complémentaire santé sur-mesure, avec des niveaux différents et adaptables selon vos besoins.
La mutuelle santé lors de licenciement ou départ de l’entreprise (portabilité)
Le législateur a veillé à ce que votre départ de l’entreprise ne mette pas fin au bénéfice de votre complémentaire santé que vous assurait votre l’entreprise. Le système de portabilité a ainsi été pensé pour les salariés qui seraient licenciés, hors le cas de la faute lourde,
Il revient à votre employeur de vous informer de cette possibilité lors de votre départ, et vous êtes bien entendu en mesure de refuser. Cette portabilité ne pourra avoir lieu que si votre départ vous ouvre des droits à l’Assurance Chômage, et ce pour une durée maximale d’un an, ou de la durée de votre contrat de travail si sa durée était inférieure à un an.
La portabilité vous permettra ainsi de maintenir gracieusement vos droits à la complémentaire santé de votre ancien employeur.
